Üroloji Profesörü: Prof. Dr. Ateş Kadıoğlu

Yapılan çalışmalarda sertleşme sorunu yaşayan hastaların %52’sinin 40-70 yaş grubu arasında olduğu gösterilmiştir. 40 yaş altı erkeklerde de sertleşme sorunu görülmektedir.

Türkiye’de yapılan çalışmaların sonuçlarına göre 40 yaş üstü erkeklerin %33’ü erektil disfonksiyon (sertleşme sorunu) ‘a sahiptir. 40-49 yaş grubunda bu oran %17 iken 70 yaş üstünde %82,9 olarak bildirilmiştir. Bu oranlarla 2020 verilerine göre yaklaşık 12 milyon olarak bildirilen Türkiye’deki 40 yaş üstü erkek nüfusunun, 4,8 milyonunun sertleşme sorunu ile karşı karşıya olduğunu söylemek mümkündür.

Sertleşme Sorunu (erektil disfonksiyon) tanısında hasta hikâyesi çok önemlidir. Hastalar şikâyetleri, risk faktörleri, geçirilmiş operasyonlar, ilaç kullanımı ve eşlik eden hastalıkları için sorgulanır. Hastalara gece ve sabah sertleşmelerinin olup olmadığı sorulur. Hastaların psikolojik durumları, eşi ile olan ilişkileri değerlendirilir. Ayrıntılı fizik muayene yapılır (penis, testisler ve prostat değerlendirilir).

Sertleşme Sorunu yaşayan hastalardan bazı laboratuvar tetkikleri (erkeklik hormonu, LH, FSH, tiroid hormonları, açlık kan şekeri, kan yağları) istenebilir. Gerekli durumlarda daha ileri testler (penil Doppler ultrasonografisi, penis içi ilaç enjeksiyonu ile uyarılma testi) yapılabilir. Kanser ve operasyon geçmişi olmayan hastalarda MR ve BT gibi görüntüleme yöntemleri nadiren istenir.

Hastalarda öncelikle yaşam biçimi değişikliği ile değiştirilebilir risk faktörlerinin kontrol altına alınması gerekir. Günlük egzersiz ve diyet ile kilo verilmesi, açlık kan şekeri, kolesterol, trigliserid düzeylerinin yakın takibi, yüksek tansiyon için hekim kontrolünde uygun tedavinin alınması risk faktörlerinin kontrolüne yönelik yaklaşımlardır. Sertleşme sorunun sebebi psikolojik faktörler olduğu düşünülen hastalarda psikoterapi için psikiyatr görüşü alınabilir. Erektil disfonksiyon tedavisinde kullanılan yöntemler şu şekildedir:

• Ağız yoluyla kullanılan ilaçlar
• Vakum cihazı
• Penis içi enjeksiyon
• Şok dalga tedavisi (Li-ESWT)
• Penil/penis protezi

Sertleşme sorununun daha önceden psikolojik faktörlere (stres, anksiyete vb.) bağlı olduğu düşünülürdü. Ancak günümüzde sertleşme sorununun büyük bölümünün altta yatan bir hastalığın sonucu veya hayatı tehdit edebilecek ciddi hastalıkların (kalp-damar hastalıkları, inme vb.) habercisi olabileceği bilinmektedir.

Sertleşme sorununun oluşmasında damarsal, sinir yolları, anatomi, hormonal nedenler, ilaç kullanımı ve/veya psikojenik nedenler rol oynar.

Sertleşme sorunu bazı durumlarda daha sık görülür:

• Sigara tüketimi
• Aşırı alkol tüketimi
• Yüksek tansiyon (hipertansiyon) hastalığı
• Şeker hastalığı (diabetes mellitus)
• Kan yağlarında yükseklik (dislipidemi, kolesterol yüksekliği)
• Kalp-damar hastalıkları
• Multiple skleroz
• Parkinson
• Omurilik travması/hastalıkları
• Beyin tümörü, felç,
• Kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer yetmezliği
• Depresyon
• Anksiyete, stres
• Geçirilmiş cerrahi operasyonlar (özellikle prostat, mesane, kalın barsak kanseri operasyonları)

Penil protez, sertleşme sorununda diğer tedavi seçeneklerinin fayda etmediği veya diğer tedavi seçeneklerinin uygun olmadığı hastalarda önerilen ve sertleşme sorunundaki en önemli tedavi seçeneklerindendir.

İyi huylu prostat büyümesine bağlı idrar şikayetleri ve sertleşme sorunu ileri yaş erkeklerde genelde birlikte izlenmektedir. Her iki hastalığın ortak oluşum mekanizmaları olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle prostat hastalığına bağlı idrar şikayetleri olan hastalarda sertleşme sorunu daha sık görülmektedir.

Prostat, idrar torbasının (mesane) tabanında idrar kanalının (uretra) üst kısmının etrafında yerleşmiş, yalnızca erkeklerde bulunan bir salgı organıdır. Prostat diğer genital organlarla birlikte meni (semen) içeriğinin oluşmasında ve boşalma (ejakulasyon) esnasında meninin dışarı atılmasında etkilidir. Sağlıklı bir prostat ceviz büyüklüğündedir ve 20-25 gram hacmindedir.

İyi huylu prostat büyümesinin neden olduğu henüz kesin olarak bilinmemektedir. Yaşlanma ile birlikte ortaya çıkan bazı hormonal değişikliklerin erkeklerde prostat büyümesini tetiklediği, erkeklik hormonu olan testosteron düzeyinin kanda azalmasına rağmen özellikle aktif formu olan dihidrotestosteronun (DHT) prostat dokusunda yoğunluğunun arttığı gösterilmiştir. İyi huylu prostat büyümesinin oluşumunda genetik geçişin de rolü bulunmaktadır. Birinci derece yakınlarında iyi huylu prostat büyümesi olan erkeklerde bu hastalığa yakalanma olasılığı daha fazladır. Ayrıca hareketsiz yaşam tarzı, diyabet ve kalp hastalığı gibi ek hastalıkların varlığı diğer risk faktörleri arasında yer almaktadır.

İyi huylu prostat büyümesi tanısının konulmasını takiben hastaların şikâyetlerinin şiddetine, tetkik sonuçlarına ve mevcut sağlık durumlarına göre tedavi seçenekleri değerlendirilip en uygun yaklaşım belirlenmektedir. Avrupa Üroloji Derneği kılavuzunda iyi huylu prostat büyümesi tanısı alan hastalar için önerilen tedavi seçenekleri şu şekildedir:

• Bekle-Gör Tedavisi
• Bitkisel Tedavi (Fitoterapi)
• İlaç tedavileri
• Alfa-blokerler
• 5 Alfa-redüktaz inhibitörleri (5 ARI)
• Muskarinik reseptör antagonistleri (MRA)
• Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri (PDE5)
• Bu ilaçların kombinasyonları

Her bir grup ilacın farmakodinamik (etki mekanizması) ve farmakokinetik (emilim, dağılım ve atılım mekanizması) özellikleri farklı olduğu için farklı etki ve yan etkilere sahiptirler.

İyi huylu prostat büyümesi olan hastalarda penis kısalması görülmez. Prostat kanseri nedeniyle radikal prostatektomi olan hastalarda ise penis kısalması bildirilmiştir. Kesin sebebi bilinmemekle birlikte birtakım nedenler öne sürülmüştür. Bunlar:

• Anatomik değişiklik (uretral kısalma)
• Sinir hasarı
• Sertleşme sorunun eşlik etmesi

İyi huylu prostat büyümesi olan hastalara penil protez ameliyatı öncesinde, prostat muayenesi, kan (Total PSA) tahlili, idrar tahlili, işeme testi (uroflowmetri), mesanede kalan idrar miktarı bakılır. Sonuçları normal gelen hastalara penil protez ameliyatı yapılabilir.

Özellikle prostat kanseri tedavilerinden (radikal prostatektomi, radyoterapi, brakiterapi) sonra sertleşme bozukluğu sık görülmektedir. Bu hastalarda tanıda, erken tedavide ve cerrahi tekniklerdeki gelişmelere rağmen sertleşme bozukluğu hala önemli bir sorun olarak devam etmektedir.

Penis eğriliği / Penisin ereksiyon esnasında normalde düz olması gerekirken aşağıya, yukarıya veya yana doğru eğilmesidir.

Penis eğrilikleri doğuştan (penil kurvatür) veya erşikin yaşlarda sonradan (Peyronie hastalığı) olabilir.

Doğuştan penis eğriliğinin kesin tedavisi cerrahidir. Cinsel ilişkiye girmeyi zorlaştıran 30 derecenin üzerindeki eğriliği olan hastalarda, estetik kaygı nedeniyle başvuran hastalarda genellikle erişkin dönemde uygulanır.

Erişkin yaşlardaki penis eğriliği (Peyronie hastalığı): Hastalığı ilk defa tanımlayan Fransız cerrahın ismi ile anılan Peyronie hastalığı; genellikle 50 yaşından sonra, penisin sertleşmeyi sağlayan süngerimsi dokularını çevreleyen ve ereksiyona katkı sağlayan dış kılıfında (tunica albuginea) kireçlenme (fibrozis) ile ortaya çıkarak peniste şekil bozukluğuna sebep olabilmektedir.

Peyronie hastalığı genellikle 50-60 yaşlarında görülür. Ancak genç erkeklerde de (<40yaş) daha az sıklıkta olmak üzere ortaya çıkabilir. Global sıklığının %12 olduğu tahmin edilmektedir. Türk Androloji Derneği’nin yaptığı prevalans çalışmasında 50-60 yaş aralığındaki erkelerde %27 oranında görüldüğü tespit edilmiş ve Türkiye’ de yaklaşık 600.000 hasta olduğu öngörülmüştür.

Erişkin yaşta penis eğriliği (Peyronie hastalığı) olgularında tedavi seçenekleri arasında; ilaç tedavisi ve cerrahi tedavi yer almaktadır. Tedavide en dikkat edilmesi gereken nokta tanı esnasında hastalığın hangi evrede olduğudur. Çünkü hastalık evresi tıbbi tedaviyi veya olası bir ameliyatın zamanlamasını etkilemektedir.

İlaç tedavileri: Tipik olarak hastalığın ilk evresinde ve cerrahi tedaviye uygun olmayan veya ameliyat istemeyen hastalarda tercih edilmektedir. İlaçla tedavinin amacı ağrıyı ve plak oluşumunu azaltmak, penis eğriliğini en aza indirmektir.

İlaç tedavileri başlıca üç gruba ayrılmaktadır;

Ağızdan alınan tedaviler:

• Potaba (Potasyum para-aminobenzoat)
• Tamoksifen
• E Vitamini
• Pentoksifilin
• Kolşisin
• Karnitin

Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri

• Plak içi enjeksiyon tedavileri:
• Verapamil
• Clostridium kollajenaz
• İnterferon
• Steroidler

Yüzeyel tedavi seçenekleri:

• Vakum cihazları ESWT (Ekstrakorporeal Şok Dalga Tedavisi)

Cerrahi tedaviler:

• Cerrahi tedaviler ise cinsel ilişkiye girmeyi engelleyecek derecede penis eğriliği olan, hastalığın ikinci evresinde (kronik faz) olup son altı ay içerisinde eğrilik açısında ilerleme olmayan, ağrı şikayeti kaybolmuş veya plak kalsifikasyonu olan hastalarda tercih edilmektedir. Penis uzunluğu, eğrilik derecesi, plak lokalizasyonu, serleşme bozukluğunun eşlik edip etmemesi ve hasta beklentisi dikkate alınarak uygun cerrahi yöntem ürolog tarafından belirlenir. Uygulamada farklılıklar içerse de temelde iki tip cerrahi yöntem bulunmaktadır.

Peyronie hastalığı bazı erkeklerde, penis düz kasını zayıflatarak, penise gelen ve/veya penisten vücuda dönen kan akımını bozarak sertleşme sorununa yol açabilir.

Evet. Peyronie hastalığı seyri sırasında penis 1 cm kısalabilir. Bu nedenle Peyronie hastalığına yönelik cerrahi tedavide uzunluğu geri kazanacak yöntemler tercih edilmelidir.

Peyronie hastalığı bazı erkeklerde, penis düz kasını zayıflatarak, penise gelen ve/veya penisten vücuda dönen kan akımını bozarak sertleşme sorununa yol açabilir.

Peyronie; hayatı tehdit edici değildir ve ciddi bir hastalığa, kansere neden olmaz. Bununla birlikte, tedavi edilmezse erektil disfonksiyona yol açabilir.

Herhangi bir şikayeti olmayan (kısırlık, ağrı, testiste küçülme) hastanın tedavi olmasına gerek yoktur.

Varikosel genelikle sol tarafta sağa oranla daha sık görülmektedir. Tek başına sol varikosel görülme oranı %90.

Çift taraflı görülme oranı % 9-10

Tek başına sağ varikosel görülme oranı ise sadece % 1-2’dir.

Mikrocerrahi varikosel ameliyatı süresi tek taraflı 30 dk, çift taraflı 1 saat kadar sürmektedir. Hasta bir gece hastanede yattıktan sonra ertesi gün taburcu edilir.

Masa başı bir işiniz varsa 2-3 gün içinde dönebilirsiniz. Bunun dışında hastalara iki hafta cinsel ilişkiden ve altı-sekiz hafta süreyle ağır fiziksel aktivitelerden uzak durmaları önerilmektedir.

Tecrübeli ellerde yapılan varikosel cerrahisi sonrası semen parametrelerinde % 60-80 oranında düzelme ve % 40-60 oranında gebelik sağlanmaktadır.

Genital bölgede HPV (human=insan papilloma virüs) tarafından oluşturulan yüzeyden kabarık, et beni veya karnabahar şeklinde olabilen ve değişik boyutlara ulaşabilen lezyonlardır (Resim 1-3). Genital siğiller dünyada en sık görülen cinsel yol ile bulaşan hastalıktır.

HPV, insan derisinin yüzeyel tabakasındaki sıyrıklardan geçerek buraya yerleşen ve buradaki hücrelerin düzensiz büyümesini sağlayan (yani papillom oluşumuna yol açan) bir virüstür. HPV’nin 170’ten fazla tipi vardır ve yaklaşık yarısı genital sistemi etkiler. Genital siğillerin %90’ının etkeni HPV tip 6 ve 11’dir ve bunlar erkek genital bölgesinde siğil yapar ve kansere yol açmaz iken HPV 16,18 kanserlere yol açabilir. HPV 16,18 erkeklerde makat kanseri ve penis kanseri etkeni olabilir. Ayrıca HPV 6,11 gözde, burunda, ağızda, yutakta ve gırtlakta da siğillere yol açabilir iken HPV 16,18 buralarda kanserlere yol açabilir.

HPV ile tüm dünyada 630 milyon enfekte kişi bulunduğu kabul edilmektedir ve dünyadaki görülme sıklığı %13 civarındadır. Çoğu cinsel aktif yetişkin, hayatlarının bir noktasında HPV ile enfekte olacak ve HPV enfeksiyonunun genellikle belirti veya semptomları olmadığı için çoğu bunu öğrenemeyecektir. Cinsel aktif yetişkinler yaşamları boyunca %70-80 oranında bir HPV ile enfekte olacaktır.

HPV en sık vajinal ve anal cinsel ilişki sırasında ayrıca oral ilişki ile yayılır. Cilt teması ile bulaştığından cinsel ilişki olmadan da sadece cinsel temas ile de bulaşma olabilir. Genital siğiller son derece bulaşıcıdır ve cinsel partnere HPV bulaşma riski %64’tür. HPV ile enfekte olmuş bir kişinin genital siğilleri tedavi edildikten sonra bile, siğil görünmese bile başkalarına bulaşabilir. Bunun nasıl veya ne zaman olacağını belirlemek zordur.

Çoğunlukla HPV bulaştıktan 2-3 ay (2hafta-8ay) sonra genital siğiller (kondiloma akuminatum) görülür. Genellikle bir şikayete yol açmadan ortaya çıkar fakat nadiren kaşıntı, kızarıklık, kanamaya yol açabilir. HPV enfeksiyonu, genellikle kendiliğinden 1-2 yıl içinde temizlenir. Bununla birlikte, bazı enfeksiyonlar genital siğillere, kanser öncüsü lezyonlara ve kanserlere (makat, penis, ağız-yutak) yol açabilir.

Genital siğilin göz ile muayenesi tanı için yeterlidir ancak, kanamalı, pigmentli, tedaviye cevap vermeyen lezyonlardan biyopsi alınmalı ve genital siğil tanısı doğrulanmalıdır. Genital siğil tanısında HPV testleri (PCR yöntemi ile HPV DNA genotiplemesi) en çok kullanılan ve en duyarlı testtir.

Tedavide amaç HPV’nin vücuttan atılması değil, siğillerin çıkartılması, belirtilerin iyileştirilmesidir. HPV’nin vücuttan atılması için bir tedavi yoktur. Tedaviden sonra özellikle ilk 3 ay içinde tekrarlayabilir ve 3 aylık takiplerde tekrarlama sıklığı %25-67 arasında değişmektedir. Tedavi seçenekleri; 1) İmikimod krem: Bağışıklık sistemini harekete geçirir. Onaltı haftayı geçmeyecek şekilde, birer gün arayla haftada üç kez ve günde bir kez, yatmadan önce uygulanır. Yaklaşık 8-10 saat sonra sabunlu su ile yıkama yapılır. 2) Trikloroasetik asit (TCA) (asidik ilacın sürülmesi); mutlaka doktor uygulamalıdır 3) Kriyoterapi, (siğilin dondurulması) 4) Cerrahi çıkarma, Lazer (siğilin lazer ile buharlaştırılması), Elektrocerrahi (siğilin koter ile yakılması)

1) HPV aşısı yapılmalı 2) Sünnet koruyucudur 3) Erkek kondomu kullanılmalı (Sadece kondomun takılı olduğu penis bölgesini korur) 4) Lezyon varken genital bölgedeki kılların temizliği yapılmamalıdır. 5)Parmaklarla yayılabileceğinden siğillere dokunmaktan kaçınılmalıdır 6) Seks partneri sayısının azaltılması gerekir 7) Sigaranın bırakılması önemlidir.

ABD’de lisanslı çeșitli HPV așıları vardır: HPV enfeksiyonunu önleyen iki değerli așı (bivalent) (Cervarix) HPV 16,18’e karșı koruyucu, dört değerlikli așı (kuadrivalan) (Gardasil) HPV 16, 18, 11, 6’a karșı koruyucu, dokuz değerlikli așı (9-valent) (Gardasil 9) HPV 16, 18, 11, 6’ya ve 31,33,45,52 ve 58’e karșı koruyucudur. Kızlar için 11-12. yașlarda rutin olarak așılama önerilmektedir (9-26 yaș arası yapılabilir). Daha önce erkeklere rutin așılama önerilmezken artık dört değerlikli ve dokuz değerlikli HPV așıları ile 11-12. yașlarda rutin olarak așılama önerilmektedir (9-21 yaș arası yapılabilir). Türkiye’de iki ve dört değerlikli așılar mevcuttur. Bu așılar en etkin faydayı ilk cinsel aktiviteye bașlanmadan önce uygulandığında gösterir bu yüzden genç yașta önerilmektedir. Genital siğili olan, HPV testi pozitif olan, genital prekanser öyküsü olan kişilere de HPV așısı uygulanabilir.

15 yaș dolmadan așılama programına bașlandıysa	2 doz	2. doz 6-12 ay sonra
15 yaș üstü așılama programına bașlandıysa	3 doz	2. doz  1-2 ay sonra 3. doz ilk dozdan 6 ay sonra
9-26 yașları arasında immün sistemi baskılayan rahatsızlıkları olan kișiler	3 doz	2. doz  1-2 ay sonra 3. doz ilk dozdan 6 ay sonra