Üroloji Profesörü: Prof. Dr. Ateş Kadıoğlu

İyi huylu (selim) prostat büyümesi, yaşlanma ile birlikte erkeklerde oluşan hormonal değişikliklere bağlı olarak, özellikle prostatın iç kısmındaki hücrelerin anormal çoğalmasıyla oluşan prostat hacim artışıdır. Yaşamın sonuna kadar devam eden büyümenin hızı, dönemsel olarak farklılık gösterebilir. 50’li yaşlarda erkeklerin yarısında görülen iyi huylu prostat büyümesi, 80 yaş ve üzeri kişilerde yaklaşık %90 oranında görülmektedir. Her erkekte farklı ölçülerde görülen iyi huylu prostat büyümesi her zaman bir rahatsızlığa yol açmayabilir. İyi huylu prostat büyümesi görülen hastaların yaklaşık yarısında, prostat çevrelediği idrar kanalını (uretra) sıkıştırarak hastalarda farklı şiddetlerde idrar şikâyetlerine sebep olmaktadır (Şekil 2). İyi huylu prostat büyümesi bir kanser türü değildir ve kansere yol açmaz.

İyi huylu prostat büyümesinin neden olduğu henüz kesin olarak bilinmemektedir. Yaşlanma ile birlikte ortaya çıkan bazı hormonal değişikliklerin erkeklerde prostat büyümesini tetiklediği, erkeklik hormonu olan testosteron düzeyinin kanda azalmasına rağmen özellikle aktif formu olan dihidrotestosteronun (DHT) prostat dokusunda yoğunluğunun arttığı gösterilmiştir. İyi huylu prostat büyümesinin oluşumunda genetik geçişin de rolü bulunmaktadır. Birinci derece yakınlarında iyi huylu prostat büyümesi olan erkeklerde bu hastalığa yakalanma olasılığı daha fazladır. Ayrıca hareketsiz yaşam tarzı, Diyabet ve kalp hastalığı gibi ek hastalıkların varlığı diğer risk faktörleri arasında yer almaktadır.

Büyüyen prostatın idrar torbasının çıkışında idrar yoluna (uretra) baskı yapmasıyla farklı şiddetlerde belirtiler ortaya çıkmaktadır. Hastaların yarısında hafif şiddette olan bu belirtiler genelde ciddi bir sağlık sorununa yol açmazken bazen çok rahatsız edici olabilir. İyi huylu prostat büyümesine bağlı olarak ortaya çıkan bu belirtiler alt üriner sistem semptomları (AÜSS) olarak adlandırılmakta ve genel olarak üç grupta değerlendirilmektedir.

• Depolama belirtileri:
  • Normalden daha sık idrar yapma ihtiyacı
  • Gece idrar yapmak için uyanma ihtiyacı
  • Ani idrar yapma ihtiyacı ve bu ihtiyacın ertelenememesi
  • İstemsiz idrar kaçırma
• Boşaltım belirtileri:
  • Zayıf akımlı idrar yapma
  • Çatallı ve dağınık idrar akımı
  • Kesik kesik idrar yapma
  • Ikınarak idrar yapma
  • İdrar yapmaya başlamadan önce bekleme
  • İdrar yapmanın çok uzun sürmesi
• İdrar sonrası belirtiler:
  • İdrar torbasının (Mesane) tam boşalmadığı hissi
  • İşeme sonrası iç çamaşırına istemsiz idrar kaçırma
  • İdrarını yaptıktan sonra damlama

Alt üriner sistem semptomları (AÜSS) hastaların sosyal yaşantısını olumsuz etkileyerek yaşam kalitesinin bozulmasına ve sosyal aktivitelerden uzaklaşmalarına neden olabilir. Bazı hastalar yakınlarında tuvaletin olmadığı bir yerde bulunmaktan korkarlar. Gece idrar yapmak için sık uyandıkları ve yeterince uyuyamadıkları için enerji seviyeleri düşer ve günlük aktivitelerini yapmakta zorluklar yaşayabilirler. Bununla beraber hastaların kişisel ilişkileri ve cinsel yaşamı da olumsuz etkilenebilmektedir. Bedenini her zaman kontrol edememe düşüncesi hastaların partneriyle yakınlaşmasını zorlaştırabilir. İdrar kaçırma ve ani sıkışmalar özgüveni zedeleyerek ilişkiyi sürdürememe ve sertleşme bozukluğu (erektil disfonksiyon) gibi ek sorunlara yol açabilmektedir.

Alt üriner sistem semptomları (AÜSS) çoğunlukla iyi huylu prostat büyümesine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Ancak iyi huylu prostat büyümesi dışında; prostat kanseri, enfeksiyon, idrar torbası (mesane) taşı veya idrar torbası kanseri, idrar kanal (uretra) darlığı gibi idrar yollarını ilgilendiren birçok hastalıkta da benzer belirtiler ortaya çıkabilmektedir.

Alt üriner sistem semptomları (AÜSS) olan hastalarda, bu şikâyetlere yol açan sebeplerin ortaya çıkarılması, tedavi yaklaşımını belirmek için oldukça önemlidir. Bu nedenle tüm hastaların öncelikle şikâyetleri ve kullandığı ilaçlar dâhil olmak üzere ayrıntılı tıbbi özgeçmişleri sorgulanıp, genel muayeneleri yapılmaktadır. Ayrıca üroloji uzmanı tarafından yapılan parmakla makattan muayene ile prostatın boyutu ve yapısı değerlendirilmektedir. Daha sonra olası diğer sebeplerin dışlanması için idrar, kan tahlili, ultrasonografi ve üroflowmetri testi yapılmaktadır. Yapılan değerlendirmeler sonucunda iyi huylu prostat büyümesine bağlı olduğu düşünülen şikâyetler uluslararası prostat semptom skoru (IPSS) ile derecelendirilerek en uygun tedavi yaklaşımı belirlenmektedir (Tablo 1).

Tablo 1: Uluslarası Prostat Semptom Skoru

İyi huylu prostat büyümesi ve prostat kanseri aynı yaş grubunda ortaya çıkabileceğinden dolayı kan PSA (prostat-spesifik antijen) testi yapılmaktadır. Avrupa Üroloji Derneği (EAU) kılavuzunda prostat kanseri teşhisinin tedavi yönetimini değiştireceği her hastada PSA ölçümünün yapılması önerilmektedir. Ayrıca prostat hacminin ve iyi huylu prostat büyümesi belirtilerinin ilerleme riskinin tahmin edilmesi için de PSA testi kullanılabilmektedir.

İdrar testi benzer belirtilere sebep olan idrar yolu enfeksiyonunu dışlamak için yapılmaktadır. Enfeksiyon bulgularının saptanması halinde, tanıyı kesinleştirmek ve en doğru antibiyotik seçimini yapabilmek için idrar kültürü de yapılmaktadır.

Üroflovmetri idrar akım hızını ölçmek için kullanılmaktadır. Bu test prostat büyümesinin idrar akışını engelleyip engellemediğini anlamak için yapılmaktadır.

İşeme sonrası idrar torbasında (mesane) kalan idrarın ölçümü, idrar torbasının tam boşalıp boşalmadığını anlamak için yapılmaktadır. Artmış kalan idrar hacmi, iyi huylu prostat büyümesine bağlı veya idrar kanal (uretra) darlığına bağlı idrar torbasının boşalmasını engelleyen bir daralma olduğunun veya idrar torbasının fonksiyonlarının bozulduğunun belirtisi olabilir. Bu durum idrar yolu enfeksiyonu ve böbrek yetmezliği riskini artırmaktadır.

Alt üriner sistem şikâyetlerine yol açabilecek diğer sebepleri araştırmak için ultrasonografi yapılmaktadır. Ayrıca tedavi yaklaşımı belirlenirken önemli olan prostat hacminin ölçümü için de kullanılmaktadır.

İyi huylu prostat büyümesi tanısının konulmasını takiben hastaların şikâyetlerinin şiddetine, tetkik sonuçlarına ve mevcut sağlık durumlarına göre tedavi seçenekleri değerlendirilip en uygun yaklaşım belirlenmektedir. Avrupa Üroloji Derneği kılavuzunda iyi huylu prostat büyümesi tanısı alan hastalar için önerilen tedavi seçenekleri şu şekildedir:

• Bekle-Gör Tedavisi
• Bitkisel Tedavi (Fitoterapi)
• İlaç tedavileri
  • Alfa-blokerler
  • 5 Alfa-redüktaz inhibitörleri (5 ARI)
  • Muskarinik reseptör antagonistleri (MRA)
  • Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri (PDE5)
  • Bu ilaçların kombinasyonları

Her bir grup ilacın farmakodinamik (etki mekanizması) ve farmakokinetik (emilim, dağılım ve atılım mekanizması) özellikleri farklı olduğu için farklı etki ve yan etkilere sahiptirler (Şekil 3).

Şekil 3: İyi Huylu Prostat Büyümesi Tedavisinde Kullanılan İlaçların Hedef Bölgeleri

Alt üriner sistem semptomları hafif şiddette (IPSS<8) olan hastalarda genelde ilaç tedavisi veya cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyulmaz. Ancak ilerleyen zamanlarda şikâyetlerin nasıl bir seyir göstereceği ve alınması gereken önlemlerin öğrenilmesi için üroloji uzman muayenesi ve takibi oldukça önemlidir. Üroloji uzman muayenesi sonrası yapılan değerlendirilmelerde hafif derecede şikâyetleri olan hastaların, ilaç tedavisine ihtiyaç duymadan, şikâyetlerini kontrol altına almasına yardımcı olacak yaşam tarzı düzenlemeleri ve alınacak önlemler hastaların kişisel özelliklerine göre üroloji uzmanı tarafından belirlenir. “Bekle-Gör” tedavisi olarak adlandırılan yaklaşımda; hastalar üroloji uzmanının belirleyeceği aralıklarda kontrol edilerek belirtilerin seyri sürekli takip edilir ve tedaviye gerek duyulan bir kötüleşmenin tespiti halinde uygun tedavi seçenekleri değerlendirilir.

Alt üriner sistem şikâyetleri olan hastalar için genel yaşam tarzı değişikliği önerilerinin bazıları şu şekildedir;

• Gece idrara kalkmayı azaltmak için akşamları sıvı alımının azaltılması
• İdrar torbasını irrite eden alkollü içecek, kahve veya çay tüketiminin azaltılması
• Uzun yolculuklar öncesinde veya sırasında sıvı alımının azaltılması
• Kırmızı et, yağ, karbonhidrat, kümes hayvanları ile beslenmenin azaltılması
• Sebze, çoklu doymamış yağ asitleri içeren besinlerle beslenme ve düzenli egzersiz yapılması
• Alt üriner sistem şikâyetlerini artırmaması için kabızlığın önlenmesi
• İdrar torbasının tam boşalmasına yardımcı olmak için oturarak idrar yapılması
• İdrar torbasının tam boşalmadığı hissedildiğinde, 5 dakika sonra tekrar deneme
• Ani sıkışma hissinden uzaklaşmak için dikkati başka bir yöne çeken solunum egzersizlerinin yapılması
• Sıkışma hissi olduğunda, “bekleme ve tutma” ile zamanlı işeme denemesi yaparak idrar sıklığının azaltılması
• İşeme sonrası damlamayı önlemek için penil sağma hareketi yapılması

İyi huylu prostat büyümesinde etkili olduğu düşünülen ve bölgelere göre oldukça farklılık gösteren çok çeşitli bitkisel ilaç bulunmaktadır. Kabak çekirdeği, Güney Afrika yıldız otu, Afrika kuş üzümü, Çavdar poleni bu gruptaki bazı ilaçlardandır. Ancak bu ilaçların çok fazla sayıda olması, belirli bir standart içeriğinin olmaması ve ne kadar etkin olduklarının da net bilinmemesi nedeniyle Avrupa üroloji derneğinin tedavi kılavuzunda bitkisel ilaçlar için henüz kullanım önerisi bulunmamaktadır.

Avrupa Üroloji Derneği (EAU) kılavuzunda iyi huylu prostat büyümesi tanısı alan hastalar için önerilen ilaç tedavisi seçenekleri; alfa-blokerler, 5 alfa-redüktaz inhibitörleri (5ARI), muskarinik reseptör antagonistleri (MRA), fosfodiesteraz 5 inhibitörleri ve bu ilaçların birbirleri ile kombine kullanımı şeklindedir.

• Alfa blokerler;
  • İyi huylu prostat tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar “alfa-bloker” ilaçlardır. Alfa-blokerler, prostat düz kaslarını gevşetip, idrar kanalı üzerindeki basıncı azaltarak idrar akışında ve diğer belirtilerde iyileşme sağlayan bir grup ilaçtır.
  • Alfuzosin, Doksazosin, Tamsulosin, Terazosin, Silodosin bu gruptaki ilaçlardandır.
  • Alfa-bloker ilaçların etkileri ilk hafta sonunda ortaya çıkmaktadır ancak tam etkilerini genellikle başladıktan birkaç hafta sonra gösterirler. Bu guruptaki ilaçların hiç birisi prostatın boyutunu küçültmemekte veya büyümesini önlememektedir.
  • Alfa-blokerlerin etkinlikleri benzerdir. Bu gruptaki ilaçların yan etkileri ise hafiftir. Uzun süre kullanılmalarına rağmen çoğu hastada herhangi bir ciddi yan etki ortaya çıkmamaktadır. Bazı hastalarda; güçsüzlük (asteni), baş dönmesi, kan basıncında hafif düşme (hipotansiyon) görülebilirken bu gruptaki spesifik bazı ilaçlarda cinsel ilişki esnasında meninin dışarı boşalmaması (anejakulasyon) görülebilmektedir. Sık olmayan bu yan etkilerin hiç birisi kalıcı değildir ve ilacın bırakılması halinde ortadan kalkacağı bilinmelidir.

• 5 Alfa-redüktaz inhibitörleri;
  • 5 alfa-redüktaz inhibitörleri (5ARI) prostatın büyümesini önleyen ve hatta küçülmesini sağlayan bir grup ilaçtır. Büyük prostat hacmi olan hastalarda daha etkili oldukları gösterilmiştir. Avrupa üroloji derneği tedavi kılavuzunda prostat hacmi 40 gramdan büyük olan hastalarda bu ilaçların kullanımını önermektedir. Bu ilaçlar ayrıca ani idrar yapamama (üriner retansiyon) riskini ve cerrahi müdahale gereksinimini azaltmaktadır. Ancak bu ilaçların etkilerinin ortaya çıkış süresi diğer ilaçlara göre daha uzundur. Bu nedenle 5 alfa-redüktaz inhibitörleri bir yıldan uzun süren tedavilerde önerilmektedir.
  • İki çeşit 5 alfa-redüktaz inhibitörü bulunmaktadır ve ikisi de benzer etkinlik göstermektedir; Dutasteridve Finasterid
  • 5 alfa-redüktaz inhibitörü ilaçlar daha çok cinsel fonksiyonlar ile ilgili yan etkiler göstermektedir. Görülebilen bazı yan etkiler; cinsel ilişkiye girme isteğinde (libido) azalma, sertleşme bozukluğu (erektil disfonksiyon) ve boşalma problemleridir. Sık olmayan bu yan etkilerin hiç birisi kalıcı değildir ve ilacın bırakılması halinde ortadan kalkacağı bilinmelidir.

• Muskarinik reseptör antagonistleri;
  • Muskarinik reseptör antagonistleri (MRA) idrar torbasının (mesane) anormal kasılmalarını azaltan bir grup ilaçtır. Erkeklerde BPH’den kaynaklanan sıkışma belirtilerine karşı fayda sağlayabilmektedir.
  • İdrar torbası tam olarak boşalamıyorsa ve idrar yapma sonrası idrar torbasında çok fazla idrar kalıyorsa bu ilaçların kullanımı genellikle önerilmez.
  • Birkaç çeşit MRA bulunmaktadır ve hepsi de benzer etkinlik göstermektedir; Darifenasin, Fesoterodin, Oksibutinin, Propiverin, Solifenasin, Tolterodin ve Tropisyum klorid
  • Görülen yan etkiler genelde hafiftir. En sık görülen yan etkiler ağız kuruluğudur. Bununla birlikte; gözde kuruluk, kabızlık, idrar yapma güçlüğü, soğuk algınlığı belirtileri, bulanık görme ve baş dönmesi görülebilmektedir.

• Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri;
  • Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri (PDE5I) esas olarak sertleşme bozukluğu (erektil disfonksiyon) tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Ancak son zamanlarda bu gurupta yer alan Tadalafil’in, günlük düşük dozda sürekli kullanımı ile alt üriner sistem semptomlarında anlamlı derecede iyileşme sağladığı gösterilmiştir. Avrupa üroloji derneği tedavi kılavuzunda sertleşme bozukluğu olsun veya olmasın alt üriner sistem semptomları olan hastalarda Fosfodiesteraz 5 inhibitörü ilaçların (Tadalafil) kullanılması önerilmektedir.
  • Düşük doz sürekli kullanımda görülen yan etkiler genelde hafiftir. Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri; baş ağrısı, baş dönmesi, hazımsızlık gibi yan etkilere sebep olabilmektedir.
  • Fosfodiesteraz 5 inhibitörlerinin alfa-blokerlerden doksazosin veya terazosin gibi bazı ilaçlarla kullanımı önerilmemektedir. Özellikle kalp sorunları olan erkeklerde kullanımı ciddi sorunlara yol açabilmektedir. Ayrıca kontrol edilemeyen tansiyon problemi veya böbrek yetmezliği olan hastalar fosfodiesteraz 5 inhibitörlerini kullanmamalıdır.

• İlaç Kombinasyonları;
  • Alt üriner sistem şikâyetlerinin şiddeti ve muayenede saptanan bulgular sonrasında üroloji uzmanları hastalara ilaç kombinasyonları önerebilmektedir. İlaç kombinasyonları genelde daha etkin bir tedavi sunmak veya tekli ilaç kullanımlarında gerilemeyen şikâyetlerin iyileştirilmesini sağlamak için tercih edilmektedir.
  • En sık kullanılan kombinasyonlar: Alfa-bloker ile 5ARI ve Alfa-bloker ile MRA ilaçların birlikte kullanımı şeklindedir.
  • Kombinasyon tedavilerinde genellikle etkinliğin artmasının yanı sıra yan etki görülme sıklığı da artmaktadır.

Birçok hastalıkta olduğu gibi iyi huylu prostat büyümesinde de erken teşhis ve tedavi oldukça önemlidir. Alt üriner sistem şikâyetleri olan hastaların; şikâyetlerinin altında yatan sebeplerin araştırılması, gerekli önlem ve tedavilerin zamanında uygulanabilmesi için üroloji uzman kontrolüne gitmesi elzemdir. Bazı hastalarda teşhis ve tedavide geç kalındığında; böbrek yetmezliği, idrar torbası taşları, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları ve hatta idrar torbası taşlarının sürekli irritasyonuna bağlı idrar torbası kanserleri gelişebilmektedir.

İyi huylu prostat büyümesi tedavisinde kullanılan ilaç seçeneklerinin hastaların şikâyetlerinin iyileştirmesinde yetersiz kaldığı durumlarda hastalar cerrahi tedaviye yönlendirilebilmektedir. Ayrıca iyi huylu prostat büyümesine bağlı; idrarda kanama (hematüri), böbrek yetmezliği, idrar torbası taşı, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, tekrarlayan idrar yapamama (üriner retansiyon) ve idrar torbası divertikülü gibi komplikasyonlar gelişen hastalara da cerrahi tedavi önerilmektedir.